Introduction
L’emphysème lié au déficit en alpha-1 antitrypsine (DAAT) sévère peut parfois nécessiter un traitement substitutif en AAT. Son évolution peut conduire à une insuffisance respiratoire terminale indiquant une transplantation pulmonaire (TP). Comparés aux receveurs présentant un emphysème sans DAAT, de précédentes études ont montré que les déficitaires présentaient une surmortalité précoce, avec des complications spécifiques notamment digestives et bronchiques, contrastant avec une meilleure survie à long terme [1, 2]. L'AAT, antiprotéase ayant des propriétés immunomodulatrices et impliquée dans la régulation de l'inflammation, pourrait présenter un intérêt après TP ; toutefois, le bénéfice de sa substitution en post-TP reste incertain et les pratiques demeurent hétérogènes selon les centres.
Méthodes
Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective, multicentrique et nationale portant sur les patients français atteints de DAAT sévère, transplantés pulmonaire entre janvier 2013 et décembre 2023. Le DAAT sévère était défini par un phénotype/génotype ZZ ou dosage d’AAT < 0,5 g/L ou patient substitué en pré-TP. La survie et les complications post-TP ont été comparées selon l’administration ou non d’un traitement substitutif après la greffe.
Résultats
Cent dix receveurs ont été inclus (57,8% d'hommes, âge médian 55 ans [IQR 48–59]), dont 82,7% sous traitement substitutif avant transplantation. La sévérité fonctionnelle pré-TP était marquée (volume expiré maximal en 1 seconde, médian 21% [17–26], capacité de diffusion du monoxyde de carbone, médiane 25% [18–30]), et 94,5% des patients ont bénéficié d'une transplantation bipulmonaire (suivi médian : 46 mois [19,5–77,4]). En post-TP, 36 patients (32,7%) ont reçu un traitement substitutif (durée médiane 3,07 mois [2,96–6,16]), sans différence significative avec le groupe non substitué sur les caractéristiques pré- et péri-opératoires. La survie à 3 et 12 mois était respectivement de 100% vs 78,4% et 88,9% vs 75,7% dans les groupes substitué et non substitué (Kaplan-Meier, p=0,054). Les décès précoces à 3 mois (n=16) étaient principalement d'origine infectieuse (n=5), digestive (n=3) et anastomotique (n=3). L'incidence des complications immunologiques, infectieuses, bronchiques et digestives était comparable entre groupes à 3 et 12 mois, à l'exception d'un taux de rejet aigu cellulaire à 12 mois plus élevé dans le groupe substitué (41,7% vs 28,4%, p=0,03). À long terme, la mortalité et l'incidence de dysfonction chronique du greffon ne différaient pas entre les groupes (p=0,6 et p=0,65 respectivement).
Conclusion
La substitution en AAT en post-TP chez des patients atteints de DAAT sévère semble être associée à une meilleure survie à 3 mois post TP, sans différence de survie à long terme. Les résultats de cette première large cohorte française semblent encourager la mise en route de la substitution au moins dans les 3 premiers mois post TP sous réserve d’une validation prospective avec un plus grand effectif.
Références
[1] Respir Med, 2020, 172, 145-151
[2] J Thorac Dis, 2019, 11, 1130-1144